主办单位

主办方

联系方式

姓名：

安全

联络员

姓名：

电话：

电话：

活动名称

活动类型

□思想 □学术 □运动 □艺术 □志愿 □其它

行程信息

外出人数

交通方式

起讫时间

去程

年月 日 时出发， 年 月 日 时到达

返程

年月 日 时出发， 年 月 日 时到达

活动地点

活动简介

须另附*详细活动方案、*安全保障预案、*校外活动安全责任协议书，此处请简要描述：

社团负责人签名：

年月 日

活动主要负责人

姓名

职务

院系班级

联系电话

经费

预算

指导老师

意见

（如：我对本次活动的情况已经充分了解，将带队并全程参与此次活动。）

指导老师签字：

年月 日

指导单位

意见

（如：我单位对本次活动的情况已经充分了解，并清楚地知晓指导单位对本次活动负有安全监督和指导责任，确保活动安全有序进行。）

挂靠单位签章：

年月 日

社团管理

部门意见

社团管理部门签章：

年月 日

校团委

意见

校团委签章：

年月 日