姓名

性别

学院

班级

家庭住址

原寝室

联系电话

申请走读理 由

学生及家长承诺并签 名

本人及家长承诺：

本人申请走读。走读期间，自觉遵守国家法律、法规和社会公德，遵守校纪校规，不得从事或者参与违法活动或做出有损学校名誉和大学生形象的行为。必须增强安全防范和自我保护意识，保证安全。走读学生在校外发生的一切事故由学生本人负责，学校不承担任何责任。

学生签字： 家长签字：

年 月 日

学 院

副书记

审批意见

签字： 盖章： 年 月 日

宿管

中心

意见

签字： 盖章： 年 月 日

学校主管校长审批

意 见

备 注

1、此表一式三份，财务处、宿舍管理中心、学生所在学院学生办各存一份。

2、学生申请走读批准后，应及时办理退寝手续并将本人相关用品搬离宿舍、退还钥匙。

3、每次申请走读期限为1学年（每年6月至次年7月），如次年需继续申请走读则应按当年学校有关规定申请办理。