申请部门

安全监护人

留校学生数

男

安全监护人联系电话

女

留校时间

年 月 日～ 年 月 日，共计 天。

留校特殊原因：

申请部门承诺：

1、安排专人担任留校学生的安全监护人；

2、教育学生严格遵守《学生宿舍（公寓）管理制度》；

3、教育学生不下河游泳，不参与任何违法乱纪行为；

4、与留校学生签订《安全自律责任书》；

部门负责人签字: 年 月 日

申请部门主管（联系）校领导意见：

年 月 日

学生处意见：

年 月 日

主管校领导审批：

年 月 日